作者：李兵
来源：中国医科大学航空总医院
图片
膝关节周围截骨术通过改善膝关节负重轴线以达到矫正畸形、稳定膝关节和解除疼痛三方面目的，常规的膝关节周围截骨术主要包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）等。DFO采用内侧或外侧股骨截骨，可以有效纠正膝关节力线。01
适应证与禁忌证
1、适应证
①股骨髁上畸形（内、外翻）伴/不伴单间室骨关节炎；②儿麻后遗症；③骨折畸形愈合等。
2、禁忌证①单间室OA合并对侧间室；②半月板撕裂或缺失；③3度以上的软骨磨损；④多间室骨关节炎；⑤炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。
02
术前准备
1、体位图片
医生站于患肢对侧，C臂机置于同侧，以便于术中实时监测影像。
2、工具
图片
推荐准备大小两把摆锯，大摆锯用于找深度，小摆锯用于找方向。同时准备骨撬，用于保护。
3、核实力线图片
术前推荐用力线杆核实力线，通常在术前计划时，需要做下肢全长片，但是有些医院的下肢全长片为拼接而来，可能会存在拼接误差，继而影响术前计划的准确性，因此推荐术前再次使用力线杆评估力线，以保证与术前计划一致。
03
手术流程
1、入路图片
图片
股内侧肌间隙，在股骨远端做纵行切口，通过股内侧肌后侧间室，将股内侧肌向前方拉开，显现股骨近端远侧骨面。
2、显露-骨撬保护
图片
图片
图片
操作中注意使用两把骨撬将前方及后方的软组织拉开，保护股内侧肌和后侧血管神经束。尤其是后方骨撬一定要贴近后侧骨皮质向外侧插入，可以将后侧的重要的血管神经结构保护在骨撬下方。
3、选择合页位置和截骨线
图片
合页点的选择与HTO一样，通常需要尽可能接近畸形部位，既要有很好的骨质结构，还要有坚韧的软组织覆盖，以保证稳定性和术后有良好的血运。合页宽度不宜太长，通常保留在5mm。
图片
图片
合页点定位有两种方法，一种为定位在股骨外后髁上缘2mm位置，通常将此区域叫做“鹰嘴区”，以此为解剖标记法来定位合页点。
图片
另一种通过导针从截骨入点向股骨外后髁后缘打出一条切线，此切线与外侧骨皮质的交点，也可作为合页点，这种方法称为导针法。这两种方法在手术之中是可以互为验证的。
图片
合页点处于松质骨区，易形变区，如选择周边区域较脆易折断。另外合页点后方有小腿三头肌的附着点，有很好的的软组织和血运，综合来说作为合页非常合理。
图片
图片
截骨线入点同样也可以采用两种方法选择。一种为钢板标记法，即使用tomfix钢板远近端的无孔区作为截骨入点。
图片
图片
另一种为解剖标记法，在切开显露后可以看到一处恒定血管，即内侧上横动脉，在此附近做截骨即可。如做外侧闭合楔时，同样在外侧也可以看到一处恒定血管，为外侧横动脉。
4、截骨
图片
合页点和截骨线已确定好，按照术前计划打入导针，测量截骨深度。
图片
注意，目前临床推荐的DFO要求最好能做双平面截骨，即还要有一条上行截骨线，上行截骨线与水平截骨线夹角大概为95° 左右。这种截骨方式一方面可以增加稳定性，同时也可以减少对上方髌股关节的干扰。
图片
上行截骨时，要保持肢体旋转中立位，前方要有骨撬保护，由内向外完全截开，上行截骨线不存在合页。
图片
水平截骨时，同样放肢体中立位，后侧放一把骨撬保护后方重要结构。
图片
截骨过程中，不要求一次截骨到位，把合页深度全部截到，可以留最后一点，用钻头由前向后打出一排筛孔来，把合页端弱化，再去做闭合时就不容易折断了。
5、闭合固定
图片
处理完后，紧密闭合截骨端。
图片
图片
然后核实力线，如力线位置良好，就可以采用内固定的方式将位置维持好。
6、缝合
图片
先止血，再缝合，术中可以使用一些止血药物，以减少出血。
04
术后措施及并发症处理
1、术后处理术后处理通常与创伤类手术没有区别，术后采用物理治疗，如冰敷、足底泵、神经肌肉电刺激等，进行肌肉收缩及膝关节活动度锻炼。要注意一点，术后早期要部分负重，一般推荐15-20kg。术后6周要注意无痛负重，避免扭转应力，如果是双侧DFO 还要防跌倒，防止出现截骨端骨折和合页端断裂。
2、并发症
术中常见矫正不足或过度矫正、合页骨折、血管损伤等。术后常见力线矫正丢失、不愈合或延迟愈合等。此处重点讲解术中合页骨折和术后力线丢失两种并发症。
（1）合页骨折图片
对于术中出现的合页骨折，此时还有一定的稳定性，可以调整力线固定以后，由前外向后内打一根防旋螺钉，这样仍然是比较稳定，术后康复计划与正常一样。
图片
图片
对于术中合页骨折，但非常不稳定、无法控制力线的情况，可以由外侧向股骨外髁打入一枚2.0的克氏针，因为克氏针具有一定弹性，相当于重建合页临时稳定性，在此基础上再去调整力线，做固定。
图片
术后做植骨，早活动、晚负重，避免做扭转活动。
晚期出现的合页骨折，此时力线已经改变，只能进行翻修。
（2）术后力线丢失
对于力线丢失原则是重新矫正力线，重新固定，通常在合页端加上内固定物，主要目的是为了抗旋，有一些截骨端还需要进行植骨。术后早活动晚负重。
病例，X患者，女，双侧外翻膝，行双侧DFO。
图片
图片
术后6周摔伤，一侧出现膝内翻。
图片
影像学检查显示左侧出现合页断裂。
图片
进行翻修，术前力线显示内翻。
图片
术中发现螺钉松动，截骨端出现嵌插现象。
图片
近端螺钉松开，调整力线，重新固定后，在外侧加小钢板抗旋。
图片
图片
术后10周复查，力线较好。
图片
05
总结
1、首先要选择合适的患者，严格遵循适应证。
2、做好术前准备，包括体位、工具、力线核实等。
3、掌握技术，包括间隙入路，合页点（鹰嘴区、5mm）、截骨线（钢板、血管），正确截骨（方向、深度、保护、合页弱化），术中及时处理并发症（合页骨折、力线丢失），合理安全的术后康复计划等。
作者简介
图片
李兵硕士，副主任医师。从事骨科临床20余年，现任职于中国医科大学航空总医院骨关节科。
学术任职：中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常务委员，中国老年学和老年医学学会老年骨科分会委员兼保膝学组秘书，中国研究型医院学会关节外科学专业委员会膝关节保护与矫形学组委员，中国医学救援协会运动伤害分会关节运动伤害学组委员，中国AO截骨讲师团讲师，北京围手术期医学研究会保膝分会常务委员。声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。